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[Rothman 7th ed] S3 SURGICAL ANATOMY AND APPROACHES - 18. Cervical Spine: Surgical Approaches 본문

Health/의학 교과서 정리

[Rothman 7th ed] S3 SURGICAL ANATOMY AND APPROACHES - 18. Cervical Spine: Surgical Approaches

소비치 2025. 4. 16. 23:30
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Surgical Anatomy

Surface Anatomy and Skin

  • 경부의 surface landmarks는 척추 수준의 정확한 식별에 중요함.
    • Hyoid bone: C3 수준
    • Thyroid cartilage: C4
    • Cricoid cartilage: C6
  • Chassaignac tubercle(C6의 transverse process의 anterior 돌기)는 촉지 가능한 주요 지표.
  • 후방에서는 C2 spinous process가 가장 먼저 촉지되며, 이후 lordosis로 인해 일반적으로 C6 또는 C7만 촉지 가능함.
  • 전방 접근시 skin crease를 따라 절개해야 흉터 최소화 가능. 목 아래로 갈수록 crease는 transverse, 두부 방향으로 갈수록 oblique함.
  • 후방에서는 trapezius의 긴장으로 인해 longitudinal incision이 흔히 사용되며, 흉터가 더 많이 남을 수 있음.

Osseous Anatomy and Bony Articulation

Upper Cervical Spine (Occiput–C1–C2)

  • C1 (Atlas): 체부와 spinous process가 없으며, 두 개의 lateral massanterior/posterior arch로 구성됨.
    • Longus colli, anterior longitudinal ligament가 anterior tubercle에 부착.
    • Rectus capitis posterior minor, suboccipital membrane이 posterior tubercle에 부착.
    • Vertebral artery는 transverse process의 foramen transversarium을 통해 지나가며, posterior arch의 superior sulcus를 따라 주행.
    • 15%에서는 ponticulus posticus라는 이소성 골화로 artery sulcus가 완전히 덮일 수 있음.
  • C2 (Axis): 특징적인 구조는 odontoid process (dens).
    • Transverse ligament에 의해 C1의 anterior arch에 고정되어 pivot joint 형성.
    • pedicle은 30도 medial, 20도 superior 방향으로 주행.
  • Atlanto-occipital joint: shallow ball-and-socket, 25도의 flexion-extension 가능.
  • Atlantoaxial joint: 경추 회전의 **50%**를 담당.

Lower Cervical Spine (C3–C7)

  • Uncus: vertebral body의 lateral superior surface에서 상승하는 구조로, 상부 추체 inferolateral border의 groove와 만나 uncovertebral joint (Luschka joint) 형성.
  • Neural foramina:
    • 전방: uncinate process, disc, vertebral body
    • 후방: facet joint, superior articular process
    • 위아래: pedicle
    • 크기: 높이 9–12 mm, 너비 4–6 mm, 길이 4–6 mm
  • Spinal canal:
    • 가장 넓은 부위는 C2 (sagittal diameter 20 mm), 가장 좁은 부위는 C7 (15 mm)
  • Lateral mass: superior/inferior articular process가 형성되며, facet joint는 45도 각도로 배열되어 있음.
  • Spinous process:
    • C3–C6: bifid
    • C7: bifid 아님 (vertebra prominens)

Ligamentous Anatomy

  • Atlanto-occipital region:
    • Anterior atlanto-occipital membrane: anterior longitudinal ligament의 상위 연장.
    • Posterior atlanto-occipital membrane: ligamentum flavum의 상위 연장.
  • Atlantoaxial region:
    • Transverse ligament: C1 posterior arch에 lateral로 부착, 주요 안정 구조.
    • Cruciform ligament, Alar ligament, Apical ligament, Tectorial membrane 존재.
  • Lower cervical spine:
    • Anterior longitudinal ligament: skull부터 sacrum까지 연장.
    • Posterior longitudinal ligament: disc 부위에서는 넓고 vertebral body에서는 좁아짐. posterolateral corner는 약화된 부위로 disc herniation이 흔히 발생.
    • Ligamentum flavum: lamina 사이의 전면에 위치, 고무성 성분 풍부.
    • Interspinous ligament: lumbar spine에 비해 발달이 덜함.
    • Ligamentum nuchae: supraspinous ligament의 상위 연장.

Intervertebral Discs

  • Atlantoaxial level 제외하고 모두 존재.
  • 구성: nucleus pulposus, anulus fibrosus, cartilaginous endplates
  • 노화에 따라 nucleus는 fibrocartilaginous로 변하며 anulus와의 경계 모호.
  • anulus의 posterior 섬유는 수직 배열 → radial tear가 자주 발생.
  • Disc shape: 전방이 후방보다 두꺼워 cervical lordosis 유지에 기여.
  • Uncinate process는 sagittal plane 이동을 허용하나, lateral 이동 및 herniation 방지 역할.

Anterior Approaches to Upper Cervical Spine

Transoral Technique

  • Indications: irreducible atlantoaxial dislocation, odontoid fracture, basilar invagination, rheumatoid pannus, tumor, infection
  • Approach:
    • 환자는 supine with slight extension
    • 구강 소독 및 tongue blade로 구강 개방
    • soft palate, posterior pharyngeal wall 절개
    • anterior arch of C1, odontoid, C2 body 노출
  • Anatomical structures encountered:
    • soft palate, pharyngeal wall, longus colli, anterior longitudinal ligament
  • Advantages:
    • 정중선 직접 접근 → 병소까지의 노출 용이
  • Disadvantages:
    • 감염 위험 (oral flora)
    • velopharyngeal insufficiency, dysphagia
    • 후방 고정 필요

Anteromedial Retropharyngeal Technique

  • Goal: 구강을 통하지 않고 C1–C2 접근
  • Approach:
    • 절개는 submandibular triangle을 따라 시행
    • submandibular gland를 상방으로 젖히고, posterior belly of digastric musclestylohyoid muscle의 사이 또는 아래로 진입
    • retropharyngeal space를 따라 C1 lateral mass, odontoid, C2 body 노출
  • Structures at risk:
    • hypoglossal nerve, superior laryngeal nerve, facial artery and vein
  • Advantages:
    • 감염률 감소
    • 구강 기능 보존
  • Disadvantages:
    • 시야 제한
    • 숙련도 요구

Anterolateral Retropharyngeal Technique

  • Indications: C2–C3 disc, C3 body, 때때로 lower C2
  • Approach:
    • oblique incision along sternocleidomastoid 전방
    • carotid sheath lateral, trachea/esophagus medial로 견인하여 prevertebral fascia 노출
    • longus colli 박리 후 vertebral body 노출
  • Structures encountered:
    • carotid artery, internal jugular vein, vagus nerve, sympathetic chain, recurrent laryngeal nerve
  • Advantages:
    • 넓은 시야
    • anterior cervical plate, cage 삽입 가능
  • Disadvantages:
    • neurovascular 구조물 손상 위험

Anterior Exposure of Lower Cervical Spine

General Concepts

  • Anterior exposure of the lower cervical spineC3–T1 병변의 수술적 접근에 사용됨.
  • 적용 적응증:
    • degenerative disease
    • trauma
    • infection
    • tumor
    • instability
    • deformity
  • 전형적인 접근법: Smith-Robinson technique

Surgical Technique

Incision and Exposure
  • 피부 절개는 transverse skin crease 또는 oblique incision 선택
  • 절개 후 platysma 절개 및 sternocleidomastoid, strap muscles 사이의 간극을 따라 진입
  • carotid sheath는 lateral, trachea, esophagus는 medial로 견인
  • prevertebral fascia, longus colli 박리 후 vertebral body, disc space 노출
Level Localization
  • fluoroscopy, palpation, transverse process, longus colli orientation 등을 활용
Retraction and Instrumentation
  • Caspar retractor, Cloward retractor를 사용하여 수술 시야 확보
  • 수술 시 sympathetic chain, recurrent laryngeal nerve, vertebral artery 손상 주의 필요

Sternal-Splitting Approach

  • C7–T2 수준 노출이 필요한 경우 선택
  • 전방 경로로는 manubrium, clavicle 등 구조물로 인해 exposure가 제한되며, extension을 위해 sternal split이 필요
  • Indications:
    • large tumor, trauma, infection at cervicothoracic junction
    • C7–T2 병변 접근 시
  • Surgical Technique:
    • 상부 경추 절개와 함께 manubriummidline vertical incision
    • sternotomy saw를 이용하여 종중앙 분할
    • 필요 시 medial clavicle osteotomy 병행
  • Exposure:
    • brachiocephalic vein, innominate artery, trachea, esophagus를 조심스럽게 견인
    • prevertebral fascia, longus colli를 통해 노출
  • Complications:
    • mediastinal bleeding
    • sternal wound dehiscence
    • brachial plexus injury

Transthoracic Approach

  • T1–T3 또는 upper thoracic spine 접근을 위한 전방 수술 접근
  • 특히 cervicothoracic junction에 병변이 위치하거나 후방 접근이 어려운 경우 선택
  • Indications:
    • tumor, infection, fracture, kyphosis, anterior reconstruction
  • Surgical Technique:
    • 환자는 lateral decubitus position
    • thoracotomysecond or third intercostal space를 통한 절개
    • lung retraction, segmental vessel ligation, vertebral body 노출
  • Structures encountered:
    • subclavian vessels, aortic arch, brachiocephalic vein, lung apex
    • sympathetic chain, thoracic duct
  • Advantages:
    • 넓은 전방 시야
    • multilevel corpectomy, fusion 가능
  • Disadvantages:
    • 높은 morbidities
    • 흉부 외과 협업 필요
  • Complications:
    • pneumothorax
    • pleural effusion
    • lung injury
    • chylothorax
    • recurrent laryngeal nerve palsy

Posterior Approaches

Posterior Approach to Upper Cervical Spine

  • Indications:
    • atlantoaxial instability
    • odontoid fracture
    • congenital anomalies
    • tumor, infection, postlaminectomy kyphosis
    • 후방 고정 또는 감압이 필요한 병변
  • Anatomical Landmarks:
    • external occipital protuberance
    • C2 spinous process
    • posterior arch of C1
    • lateral mass of C1
    • lamina of C2
  • Surgical Technique:
    1. 환자 prone position, head secured in Mayfield head holder
    2. 절개: external occipital protuberance to C3 또는 병변 수준
    3. midline subperiosteal dissection을 통해 C1 posterior arch, C2 lamina, lateral mass, 필요 시 occiput 노출
    4. vertebral artery는 C1 후궁 상방에 위치 → 주의 필요
  • Fixation Options:
    • Gallie, Brooks, Goel-Harms techniques
    • C1 lateral mass–C2 pedicle screw construct
  • Complications:
    • vertebral artery injury
    • dural tear, neurologic injury
    • inadequate fixation, malpositioned screws

Posterior Approach to Lower Cervical Spine

  • Indications:
    • cervical spondylotic myelopathy
    • ossification of the posterior longitudinal ligament (OPLL)
    • tumor
    • infection
    • trauma
    • posterior stabilization
  • Landmarks:
    • C3–C7 spinous processes, laminae, facet joints
  • Surgical Technique:
    1. midline incision, 병변 상하 한두 마디 포함
    2. midline fascial dissectionsubperiosteal elevation으로 spinous process, laminae, facet joints 노출
    3. 필요시 laminoplasty, laminectomy, foraminotomy, lateral mass screw fixation
  • Instrumentation:
    • lateral mass screws: C3–C6
    • pedicle screws: C7, T1
  • Complications:
    • nerve root injury
    • dural tear
    • postoperative kyphosis
    • infection, hematoma
    • inadequate decompression

Posterior Approach to Cervicothoracic Junction

  • Indications:
    • trauma, tumor, infection, instability, deformity involving C7–T1–T2
  • Anatomical Considerations:
    • vertebra prominens (C7)
    • thoracic kyphosis begins at T1–T2
    • shoulder girdle and soft tissue mass로 인해 접근이 어려움
  • Surgical Technique:
    1. midline incision extending from cervical to upper thoracic spine
    2. subperiosteal dissection to expose spinous processes, laminae, transverse processes, facet joints
    3. 필요 시 facetectomy, laminectomy, instrumented fusion
  • Instrumentation Options:
    • lateral mass screws in cervical spine
    • pedicle screws in thoracic spine
    • cross-linking, rod contouring를 통해 alignment 유지
  • Complications:
    • instrumentation failure due to transitional stress
    • difficulty in achieving alignment
    • dural tear, nerve injury

 

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