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[Rothman 7th ed] S3 SURGICAL ANATOMY AND APPROACHES - 18. Cervical Spine: Surgical Approaches 본문
Health/의학 교과서 정리
[Rothman 7th ed] S3 SURGICAL ANATOMY AND APPROACHES - 18. Cervical Spine: Surgical Approaches
소비치 2025. 4. 16. 23:30반응형
Surgical Anatomy
Surface Anatomy and Skin
- 경부의 surface landmarks는 척추 수준의 정확한 식별에 중요함.
- Hyoid bone: C3 수준
- Thyroid cartilage: C4
- Cricoid cartilage: C6
- Chassaignac tubercle(C6의 transverse process의 anterior 돌기)는 촉지 가능한 주요 지표.
- 후방에서는 C2 spinous process가 가장 먼저 촉지되며, 이후 lordosis로 인해 일반적으로 C6 또는 C7만 촉지 가능함.
- 전방 접근시 skin crease를 따라 절개해야 흉터 최소화 가능. 목 아래로 갈수록 crease는 transverse, 두부 방향으로 갈수록 oblique함.
- 후방에서는 trapezius의 긴장으로 인해 longitudinal incision이 흔히 사용되며, 흉터가 더 많이 남을 수 있음.
Osseous Anatomy and Bony Articulation
Upper Cervical Spine (Occiput–C1–C2)
- C1 (Atlas): 체부와 spinous process가 없으며, 두 개의 lateral mass와 anterior/posterior arch로 구성됨.
- Longus colli, anterior longitudinal ligament가 anterior tubercle에 부착.
- Rectus capitis posterior minor, suboccipital membrane이 posterior tubercle에 부착.
- Vertebral artery는 transverse process의 foramen transversarium을 통해 지나가며, posterior arch의 superior sulcus를 따라 주행.
- 15%에서는 ponticulus posticus라는 이소성 골화로 artery sulcus가 완전히 덮일 수 있음.
- C2 (Axis): 특징적인 구조는 odontoid process (dens).
- Transverse ligament에 의해 C1의 anterior arch에 고정되어 pivot joint 형성.
- pedicle은 30도 medial, 20도 superior 방향으로 주행.
- Atlanto-occipital joint: shallow ball-and-socket, 25도의 flexion-extension 가능.
- Atlantoaxial joint: 경추 회전의 **50%**를 담당.
Lower Cervical Spine (C3–C7)
- Uncus: vertebral body의 lateral superior surface에서 상승하는 구조로, 상부 추체 inferolateral border의 groove와 만나 uncovertebral joint (Luschka joint) 형성.
- Neural foramina:
- 전방: uncinate process, disc, vertebral body
- 후방: facet joint, superior articular process
- 위아래: pedicle
- 크기: 높이 9–12 mm, 너비 4–6 mm, 길이 4–6 mm
- Spinal canal:
- 가장 넓은 부위는 C2 (sagittal diameter 20 mm), 가장 좁은 부위는 C7 (15 mm)
- Lateral mass: superior/inferior articular process가 형성되며, facet joint는 45도 각도로 배열되어 있음.
- Spinous process:
- C3–C6: bifid
- C7: bifid 아님 (vertebra prominens)
Ligamentous Anatomy
- Atlanto-occipital region:
- Anterior atlanto-occipital membrane: anterior longitudinal ligament의 상위 연장.
- Posterior atlanto-occipital membrane: ligamentum flavum의 상위 연장.
- Atlantoaxial region:
- Transverse ligament: C1 posterior arch에 lateral로 부착, 주요 안정 구조.
- Cruciform ligament, Alar ligament, Apical ligament, Tectorial membrane 존재.
- Lower cervical spine:
- Anterior longitudinal ligament: skull부터 sacrum까지 연장.
- Posterior longitudinal ligament: disc 부위에서는 넓고 vertebral body에서는 좁아짐. posterolateral corner는 약화된 부위로 disc herniation이 흔히 발생.
- Ligamentum flavum: lamina 사이의 전면에 위치, 고무성 성분 풍부.
- Interspinous ligament: lumbar spine에 비해 발달이 덜함.
- Ligamentum nuchae: supraspinous ligament의 상위 연장.
Intervertebral Discs
- Atlantoaxial level 제외하고 모두 존재.
- 구성: nucleus pulposus, anulus fibrosus, cartilaginous endplates
- 노화에 따라 nucleus는 fibrocartilaginous로 변하며 anulus와의 경계 모호.
- anulus의 posterior 섬유는 수직 배열 → radial tear가 자주 발생.
- Disc shape: 전방이 후방보다 두꺼워 cervical lordosis 유지에 기여.
- Uncinate process는 sagittal plane 이동을 허용하나, lateral 이동 및 herniation 방지 역할.
Anterior Approaches to Upper Cervical Spine
Transoral Technique
- Indications: irreducible atlantoaxial dislocation, odontoid fracture, basilar invagination, rheumatoid pannus, tumor, infection 등
- Approach:
- 환자는 supine with slight extension
- 구강 소독 및 tongue blade로 구강 개방
- soft palate, posterior pharyngeal wall 절개
- anterior arch of C1, odontoid, C2 body 노출
- Anatomical structures encountered:
- soft palate, pharyngeal wall, longus colli, anterior longitudinal ligament
- Advantages:
- 정중선 직접 접근 → 병소까지의 노출 용이
- Disadvantages:
- 감염 위험 (oral flora)
- velopharyngeal insufficiency, dysphagia
- 후방 고정 필요
Anteromedial Retropharyngeal Technique
- Goal: 구강을 통하지 않고 C1–C2 접근
- Approach:
- 절개는 submandibular triangle을 따라 시행
- submandibular gland를 상방으로 젖히고, posterior belly of digastric muscle과 stylohyoid muscle의 사이 또는 아래로 진입
- retropharyngeal space를 따라 C1 lateral mass, odontoid, C2 body 노출
- Structures at risk:
- hypoglossal nerve, superior laryngeal nerve, facial artery and vein
- Advantages:
- 감염률 감소
- 구강 기능 보존
- Disadvantages:
- 시야 제한
- 숙련도 요구
Anterolateral Retropharyngeal Technique
- Indications: C2–C3 disc, C3 body, 때때로 lower C2
- Approach:
- oblique incision along sternocleidomastoid 전방
- carotid sheath lateral, trachea/esophagus medial로 견인하여 prevertebral fascia 노출
- longus colli 박리 후 vertebral body 노출
- Structures encountered:
- carotid artery, internal jugular vein, vagus nerve, sympathetic chain, recurrent laryngeal nerve
- Advantages:
- 넓은 시야
- anterior cervical plate, cage 삽입 가능
- Disadvantages:
- neurovascular 구조물 손상 위험
Anterior Exposure of Lower Cervical Spine
General Concepts
- Anterior exposure of the lower cervical spine는 C3–T1 병변의 수술적 접근에 사용됨.
- 적용 적응증:
- degenerative disease
- trauma
- infection
- tumor
- instability
- deformity
- 전형적인 접근법: Smith-Robinson technique
Surgical Technique
Incision and Exposure- 피부 절개는 transverse skin crease 또는 oblique incision 선택
- 절개 후 platysma 절개 및 sternocleidomastoid, strap muscles 사이의 간극을 따라 진입
- carotid sheath는 lateral, trachea, esophagus는 medial로 견인
- prevertebral fascia, longus colli 박리 후 vertebral body, disc space 노출
- fluoroscopy, palpation, transverse process, longus colli orientation 등을 활용
- Caspar retractor, Cloward retractor를 사용하여 수술 시야 확보
- 수술 시 sympathetic chain, recurrent laryngeal nerve, vertebral artery 손상 주의 필요
Sternal-Splitting Approach
- C7–T2 수준 노출이 필요한 경우 선택
- 전방 경로로는 manubrium, clavicle 등 구조물로 인해 exposure가 제한되며, extension을 위해 sternal split이 필요
- Indications:
- large tumor, trauma, infection at cervicothoracic junction
- C7–T2 병변 접근 시
- Surgical Technique:
- 상부 경추 절개와 함께 manubrium에 midline vertical incision
- sternotomy saw를 이용하여 종중앙 분할
- 필요 시 medial clavicle osteotomy 병행
- Exposure:
- brachiocephalic vein, innominate artery, trachea, esophagus를 조심스럽게 견인
- prevertebral fascia, longus colli를 통해 노출
- Complications:
- mediastinal bleeding
- sternal wound dehiscence
- brachial plexus injury
Transthoracic Approach
- T1–T3 또는 upper thoracic spine 접근을 위한 전방 수술 접근
- 특히 cervicothoracic junction에 병변이 위치하거나 후방 접근이 어려운 경우 선택
- Indications:
- tumor, infection, fracture, kyphosis, anterior reconstruction
- Surgical Technique:
- 환자는 lateral decubitus position
- thoracotomy는 second or third intercostal space를 통한 절개
- lung retraction, segmental vessel ligation, vertebral body 노출
- Structures encountered:
- subclavian vessels, aortic arch, brachiocephalic vein, lung apex
- sympathetic chain, thoracic duct
- Advantages:
- 넓은 전방 시야
- multilevel corpectomy, fusion 가능
- Disadvantages:
- 높은 morbidities
- 흉부 외과 협업 필요
- Complications:
- pneumothorax
- pleural effusion
- lung injury
- chylothorax
- recurrent laryngeal nerve palsy
Posterior Approaches
Posterior Approach to Upper Cervical Spine
- Indications:
- atlantoaxial instability
- odontoid fracture
- congenital anomalies
- tumor, infection, postlaminectomy kyphosis
- 후방 고정 또는 감압이 필요한 병변
- Anatomical Landmarks:
- external occipital protuberance
- C2 spinous process
- posterior arch of C1
- lateral mass of C1
- lamina of C2
- Surgical Technique:
- 환자 prone position, head secured in Mayfield head holder
- 절개: external occipital protuberance to C3 또는 병변 수준
- midline subperiosteal dissection을 통해 C1 posterior arch, C2 lamina, lateral mass, 필요 시 occiput 노출
- vertebral artery는 C1 후궁 상방에 위치 → 주의 필요
- Fixation Options:
- Gallie, Brooks, Goel-Harms techniques
- C1 lateral mass–C2 pedicle screw construct
- Complications:
- vertebral artery injury
- dural tear, neurologic injury
- inadequate fixation, malpositioned screws
Posterior Approach to Lower Cervical Spine
- Indications:
- cervical spondylotic myelopathy
- ossification of the posterior longitudinal ligament (OPLL)
- tumor
- infection
- trauma
- posterior stabilization
- Landmarks:
- C3–C7 spinous processes, laminae, facet joints
- Surgical Technique:
- midline incision, 병변 상하 한두 마디 포함
- midline fascial dissection 및 subperiosteal elevation으로 spinous process, laminae, facet joints 노출
- 필요시 laminoplasty, laminectomy, foraminotomy, lateral mass screw fixation
- Instrumentation:
- lateral mass screws: C3–C6
- pedicle screws: C7, T1
- Complications:
- nerve root injury
- dural tear
- postoperative kyphosis
- infection, hematoma
- inadequate decompression
Posterior Approach to Cervicothoracic Junction
- Indications:
- trauma, tumor, infection, instability, deformity involving C7–T1–T2
- Anatomical Considerations:
- vertebra prominens (C7)
- thoracic kyphosis begins at T1–T2
- shoulder girdle and soft tissue mass로 인해 접근이 어려움
- Surgical Technique:
- midline incision extending from cervical to upper thoracic spine
- subperiosteal dissection to expose spinous processes, laminae, transverse processes, facet joints
- 필요 시 facetectomy, laminectomy, instrumented fusion
- Instrumentation Options:
- lateral mass screws in cervical spine
- pedicle screws in thoracic spine
- cross-linking, rod contouring를 통해 alignment 유지
- Complications:
- instrumentation failure due to transitional stress
- difficulty in achieving alignment
- dural tear, nerve injury
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