[Rothman 7th ed] S2 DIAGNOSIS - 17. Discography

Introduction and Clinical Context

• Provocative discography는 persistent axial pain의 원인을 평가하기 위한 tertiary diagnostic test로 간주된다.
• 일차 진단(1차 평가)은 red flags(심각한 기저 질환)을 배제하고, 이차 진단(2차 평가)은 yellow flags(심리사회적 요인)을 고려한다.
• 이러한 평가 이후에도 해부학적 이상이 확실하지 않고 기능 상실이 지속되는 경우 discography가 고려될 수 있다.
• Disc degeneration은 증상이 없는 사람에게도 흔하므로, 통증의 병소와 퇴행성 변화의 연관성은 불명확한 경우가 많다.
• Discography의 목적은 통증을 유발하는 병리적 disc와 단순한 비증상성 퇴행 변화를 구별하는 것이다.

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Technique and Interpretation

• Fluoroscopic guidance 하에, radiopaque dye를 intervertebral disc에 주입하여 dye의 분포 및 통증 반응을 평가한다.
• 바늘은 posterolateral approach로 삽입되며, multiple levels에 걸쳐 시행 시 환자에게 injection 위치는 알리지 않는다.
• 환자는 통증의 유무, 강도(보통 0~10 scale), 통증의 양상(일상적인 통증과의 일치 여부)을 보고한다.
• Positive test의 기준:
  • 통증 강도 ≥ 6/10
  • 통증 양상이 기존 통증과 concordant
• Negative disc 또는 통증이 일치하지 않는 경우에는 음성으로 간주함.

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Validity and Limitations

• Test-retest reliability, subjective concordance, pain sensitivity 등의 요인으로 reliability 및 validity에 문제 제기
• Asymptomatic subjects에서도 disc injection으로 통증이 재현되는 경우가 있으며, 이는 false-positive 가능성을 높임
• Confounding psychosocial factors(심리적 불안, 보상 소송 등)는 결과의 신뢰도를 크게 떨어뜨림
• 일부 연구는 discography가 환자 예후를 개선하지 못하며 오히려 disc degeneration을 촉진할 수 있다고 보고

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Clinical Outcomes and Controversy

• 여러 연구에서 discography 후 치료(특히 fusion)의 임상 결과가 더 나쁘거나 차이가 없음을 보고함
• 통증, 기능, 수술률, 영상학적 악화 등의 지표에서 discography 시행군이 control보다 불리한 결과를 보이기도 함
• 10년 추적 cohort 연구에서는 discography 시행군에서 disc degeneration, disc height loss, herniation, Modic change 발생률이 높았음

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Complications

• Discitis: 감염 위험 존재. double-needle 기법, 항생제, 비자극성 dye 사용으로 최소화 가능
• Prolonged pain: injection 후 수일~수개월 통증 지속 가능
• False-positive diagnosis: 잘못된 수술 결정으로 이어질 수 있음
• Accelerated disc degeneration: 실험 및 임상 연구에서 보고됨

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Pearls & Pitfalls

PEARLS

1. 적절한 환자 선정이 검사 정확성과 유용성의 핵심
2. 결과는 전체 병력, 다른 통증 증후군, 심리적 요인과 함께 해석
3. Negative disc + normal morphology + 무통 반응은 discogenic pain 가능성 낮음
4. Best-case에서도 positive predictive value는 50% 미만
5. 대부분의 low back pain은 multifactorial

PITFALLS

1. High-pressure (>100 psi) injection은 endplate 손상 위험
2. 심리적 요인이 있는 환자에서는 신뢰도 저하
3. Disc degeneration을 촉진할 수 있음
4. 심리적 스트레스가 있는 환자에서는 injection 후 통증이 장기화될 수 있음

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Summary

• Discography는 엄격한 적응증을 갖춘 환자에서만 제한적으로 활용되어야 하며, 단독 진단 도구가 아닌 종합 평가의 일부로 간주되어야 한다.
• 검사 전후의 통증 반응 해석, 심리사회적 요인, 영상 소견 등을 함께 고려해야 하며, 무분별한 사용은 오히려 오진 및 과잉치료로 이어질 수 있다.