[Rothman 7th ed] S4 PEDIATRICS - 31. Spondylolysis and Spondylolisthesis

 

🟩 Definition and Terminology

• Spondylolysis는 **pars interarticularis의 결손(defect)**이며, 주로 **하부 요추(L5 > L4)**에서 발생.
• Spondylolisthesis는 상부 척추체가 하부 척추체에 비해 전방으로 미끄러지는 상태를 의미.
• 대부분 isthmic spondylolisthesis로, spondylolysis의 결과로 발생하며 degenerative, dysplastic, traumatic, pathologic type도 존재함.

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🟩 Epidemiology

• 소아 및 청소년에서 흔하며, 특히 운동 선수(gymnastics, football, diving, ballet 등)에서 발생률 높음.
• 전체 소아 스포츠 선수의 약 **50%**가 pars interarticularis 손상을 동반할 수 있음​.
• 대부분 양측성, 일부는 단측성으로 나타나며, 단측은 SPECT에서 더 자주 확인됨.

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🟩 Pathophysiology and Etiology

• 반복적인 hyperextension + axial rotation에 의한 stress fracture가 주 원인.
• 특히 성장기 환자에서 유연성 증가 + 골소성 미성숙이 기여.
• Isthmic type은 fatigue fracture로 인한 healing failure가 기전.
• 유전적 소인도 제시됨 (가족성 spondylolysis 보고됨).

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🟩 Clinical Presentation

• 주요 증상:
  • 허리 통증 (특히 운동 후)
  • hamstring tightness
  • 운동 시 통증 악화, 휴식 시 완화
  • 경우에 따라 radicular pain 또는 neurogenic claudication
• 진찰 소견:
  • hyperextension 시 통증 유발
  • 허리 가동 범위 감소, 특히 굴곡 제한
  • 신경학적 이상은 고도 전위에서 관찰될 수 있음

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🟩 Imaging and Diagnosis

🔹 Radiographs

• Standing lateral: slip 존재 확인
• Oblique view: “Scottie dog with collar” 소견 (pars fracture)
• Flexion-extension views: 불안정성 평가

🔹 SPECT

• 급성 stress 반응에 민감, pre-lysis 단계에서 hot spot 확인 가능
• 양성 uptake는 치유 가능성 높음을 의미

🔹 CT

• fracture 선명도 우수, healing 여부 확인에 최적

🔹 MRI

• 신경근 압박, spinal canal stenosis, disc degeneration 확인
• 신경학적 증상 동반 시 필수

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🟩 Classification

📌 Meyerding grading system (전방 전위 정도 기준)

• Grade I: <25%
• Grade II: 25–50%
• Grade III: 50–75%
• Grade IV: 75–100%
• Grade V: >100% (spondyloptosis)

📌 Wiltse classification (etiologic 기준)

1. Dysplastic
2. Isthmic (fatigue fracture)
3. Degenerative
4. Traumatic
5. Pathologic
6. Post-surgical (iatrogenic)

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🟩 Nonoperative Management

• 대부분의 low-grade (Grade I–II) 전위는 비수술적 치료로 호전 가능
• 치료법:
  • 운동 제한, activity modification
  • Boston brace 또는 anti-lordotic orthosis
  • 체간 안정화 운동, hamstring 스트레칭
  • NSAIDs
• Healing 관찰 기간: 최소 3개월
• Bone union 가능성 ↑ : acute SPECT-positive lesion, brace 착용 충실, 성장기

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🟩 Operative Indications

• Persistent symptoms > 6 months despite non-op tx
• Progressive slip
• Grade III 이상, 신경학적 이상, 심한 통증, 기능장애
• Spondyloptosis, postural imbalance

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🟩 Surgical Techniques

🔹 Direct Pars Repair

• 적응: young patients, minimal slip, intact disc
• 술식:
  • Buck's screw fixation
  • Scott wiring technique
  • Hook-screw, cable-screw constructs
• 장점: motion preservation, 근육 손상 적음

🔹 In Situ Fusion

• 적응: low–mid grade slip, disc height 보존
• posterolateral fusion (PLF) 또는 posterior lumbar interbody fusion (PLIF)

🔹 Reduction and Fusion

• 고도 전위에서 적용, slip angle 개선 목적
• 방법:
  • pedicle screw + rod constructs
  • 필요 시 anterior support 병합
• 위험: L5 nerve root stretch injury, fusion failure

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🟩 Outcomes and Prognosis

• Bracing: healing률 50–80% (급성기 병변 기준)
• Direct repair: motion 보존, 재발률 낮음
• Fusion: 통증 및 안정성 개선, 하지만 adjacent segment degeneration 위험
• 고도 전위 수술 시, pre-op neuro exam 및 intra-op monitoring 필수

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🟩 Key Points

1. Spondylolysis: pars defect, 주로 hyperextension에 의한 stress fracture
2. Spondylolisthesis: slip 동반, Meyerding 등급 분류
3. 대부분의 Grade I–II는 비수술 치료로 충분
4. SPECT, CT, MRI를 병합한 정밀 진단 필요
5. 수술 전략은 환자 연령, slip 정도, 증상, disc 상태에 따라 결정
6. Direct repair vs fusion: motion 보존 vs 안정성 확보
7. 수술 전 신경학적 평가 및 위험-이득 설명 중요