[Rothman 7th ed] S4 PEDIATRICS - 29. Thoracoscopic Approach for Spinal Conditions

 

🟩 Introduction

• **Thoracoscopic spinal surgery (VATS: Video-Assisted Thoracoscopic Surgery)**는 1990년대 중반부터 척추질환에 대한 최소침습적 접근법으로 도입됨.
• 전통적인 open thoracotomy 대비, 흉곽 손상이 적고 통증이 감소하며, 회복이 빠르다는 장점이 있어 anterior spinal fusion, tumor resection, infection management 등 다양한 척추 질환에 적용되고 있음.
• 특히 소아 및 청소년 환자에서 미용적 결과, 폐기능 보존, 회복 시간 단축의 장점이 크며, 정형외과적 접근에서도 점점 중요해지고 있음.

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🟩 Advantages over Open Thoracotomy

• VATS는 수술 중 직시 시야 확보 가능하며, 다음과 같은 이점이 있음:
  • ▶ 수술 후 통증 감소: 늑간근 절단 및 흉막 손상이 적어 회복이 빠름
  • ▶ 호흡기 기능 유지: 흉곽 성장을 보존할 수 있어 폐기능 저하 방지
  • ▶ 피부 절개 최소화: 미용적 이점
  • ▶ 출혈 감소, 입원 기간 단축
• 단점은 다음과 같음:
  • ▶ 기술 난이도 높음 → 수술자의 학습 곡선이 존재
  • ▶ 수술 시간 증가 가능
  • ▶ 기도관리 및 체위 조절에 정교한 마취 기술 필요

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🟩 Surgical Anatomy Considerations

• 흉추 접근은 주로 T4~T12에서 이루어짐.
• 척추체 전면, 추간판, 혈관 구조물(예: segmental arteries), 폐, 횡격막 등과의 인접성을 정확히 이해해야 함.
• T10 이하 접근 시, diaphragm elevation, retropleural space 확보가 필요할 수 있음.
• Preoperative CT나 MRI로 해부학적 이상, 흉막 유착 여부 사전 평가가 중요

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🟩 Indications for Thoracoscopic Surgery

🔹 1. Idiopathic Scoliosis

• 주로 **Lenke type 1A (right thoracic curves)**에서 적용
• 적응 기준:
  • 유연한 흉추 곡선 (<70°)
  • 정상 또는 저정도의 흉추후만 (<40°)
  • Apex가 T5~T10 사이에 위치한 단일 곡선
• 장점:
  • 후방 접근 대비 fusion level 감소 가능
  • 폐기능 보존에 유리
  • crankshaft phenomenon 예방
• 단점:
  • 수술 시간 증가
  • pseudarthrosis 및 implant failure 발생 가능
  • 심한 곡선, 이중 곡선, 고정성 측만에서는 적합하지 않음

🔹 2. Congenital Scoliosis

• 성장 조절을 위한 anterior hemiepiphysiodesis에 사용
• 적응 기준:
  • 5세 이상
  • 5개 이하의 vertebra 침범
  • 40° 이하의 측만 곡선
• Early-onset scoliosis에서 성장 보존을 위한 guided growth surgery 일부로도 적용 가능

🔹 3. Kyphosis

• 특히 Scheuermann kyphosis 또는 post-traumatic kyphosis에서 anterior release 후 posterior correction 시행
• VATS는 주로 flexibility 향상을 위해 사용
• 현재는 posterior-only 접근법의 발전으로 VATS 단독 사용 빈도 감소

🔹 4. Spinal Tumors

• VATS는 종양에 대한 biopsy, gross total resection, anterior column reconstruction 등에 유용
• thoracic region의 benign tumor (e.g., osteoid osteoma, ABC), 또는 일부 malignant tumor에도 적용
• 장점:
  • 폐 손상 최소화
  • 광범위한 anterior 접근 가능
  • titanium cage or strut graft로 재건 가능

🔹 5. Spinal Infections

• 특히 **spinal tuberculosis (Pott's disease)**에서 VATS를 통해 병변 제거 및 anterior debridement 가능
• Epidural abscess drainage, disc space debridement, interbody fusion도 가능

🔹 6. Thoracic Disc Herniation

• T4–T11의 central soft disc 병변에서 가장 효과적
• open 접근보다 신경학적 합병증 위험 낮고 회복 빠름
• 수술 성공률:
  • 완전 회복 79%
  • 부분 회복 10%
  • 주요 합병증: intercostal neuralgia, dural tear, hemothorax

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🟩 Surgical Technique

🔹 1. Positioning & Anesthesia

• Lateral decubitus position, convex side up
• Single-lung ventilation (double-lumen tube or bronchial blocker)
• Prone VATS는 일부 posterior 접근 병합 시 활용 가능

🔹 2. Port Placement

• 3–5개 포탈 사용, anterior axillary line 따라 배치
• Camera port는 mid-axillary line, 작업 포탈은 전후방으로 조절
• Thoracolumbar junction 접근 시 횡격막 처리 필수

🔹 3. Discectomy & Fusion

• Annulotomy → disc 제거 → endplate 소파술
• Bone graft: autograft (rib, iliac crest) 또는 allograft
• Titanium mesh cage 삽입 가능
• 교정 시 fluoroscopic navigation 및 intraoperative radiograph 사용

🔹 4. Wound Closure & Drain

• Intercostal drain 삽입, negative suction
• 단일 폐 환기 해제 전, lung re-expansion 필수

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🟩 Contraindications

• <5세 또는 <30kg: 기구 제한, 폐 확장 어려움
• 심한 pulmonary compromise 또는 restrictive lung disease
• >70°의 곡선, severe rotation, 고정성 deformity
• Pleural adhesion, prior thoracotomy
• Coagulopathy, uncorrected cardiac anomaly

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🟩 Outcomes

• Idiopathic Scoliosis: 평균 66~72% 곡선 교정, 보존된 fusion level, 낮은 폐기능 장애
• 종양/감염: VATS로 완전 절제 또는 효과적 debridement 가능
• 재원 기간 단축, 미용적 만족도 우수

🔹 Complications

• Intraoperative: pneumothorax, bleeding, dural tear
• Postoperative: atelectasis, infection, pseudarthrosis
• 기타:
  • Pseudarthrosis: 불완전한 disc 제거 및 bone graft 문제 시 발생
  • Lung re-expansion failure: incomplete exhalation, effusion 동반

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🟩 Summary & Key Takeaways

 

Category	Details
Best Indication	Lenke 1A, flexible <70° thoracic curve
Benefits	Small incisions, lung preservation, shorter recovery
Challenges	Steep learning curve, fusion reliability
Contraindications	Young age, severe deformity, poor lung status
Key Risk	Pseudarthrosis, implant failure
Advanced Options	Navigation, endoscopy-assisted techniques