[Rothman 7th ed] S5 CERVICAL DEGENERATIVE DISORDERS - 40. Surgical Management of Axial Pain

🟩 Overview

Axial neck pain은 경추 디스크, 관절, 인대, 근육 등 다양한 구조물에서 유래하는 비방사통성(non-radicular) 경부 통증을 의미한다.
대부분은 비수술적 치료로 조절 가능하나, 일부 환자에서는 외과적 개입이 필요할 수 있다.

그러나 수술적 치료는 신중한 적응증 선정이 필수이며, 수술 결과가 radiculopathy나 myelopathy보다 일관되지 않다.

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🟩 Etiology and Pathophysiology

🔹 Primary Pain Generators

• Intervertebral disc degeneration (discogenic pain)
• Facet joint arthritis
• Ligamentous strain (e.g., interspinous ligament)
• Muscular dysfunction (e.g., trapezius, paraspinals)

🔹 Discogenic Pain

• 디스크 내 압력 증가 → annular fissure 및 neovascularization, nerve ingrowth
• 내부 염증 반응: IL-1β, TNF-α, prostaglandins 생성 → 통증 자극

🔹 Facetogenic Pain

• Facet joint degeneration → joint capsule stretching, cartilage erosion
• Medial branch nerves(C3-C8) 통해 통증 전달

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🟩 Indications for Surgery

🔹 General Principles

• 최소 6개월 이상의 적극적인 비수술적 치료 실패
• 지속적이고 심각한 기능적 장애
• 영상학적으로 디스크 변성, 불안정성, 협착 등 구조적 이상 존재
• 심리사회적 평가상 수술 결과에 대한 기대가 현실적이어야 함

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🔹 Specific Indications

병변적응증특징

Disc degeneration	실패한 conservative management	Disc height loss + Modic changes
Instability	Movement on flexion-extension X-ray	>3.5mm translation or >11° angulation
Spondylotic changes	Persistent axial pain, foraminal stenosis 병합
Failed previous fusion (Pseudoarthrosis)	Nonunion + persistent pain	Confirmed by CT

Absolute contraindication: Active psychiatric disorder, substance abuse, ongoing litigation without resolution

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🟩 Surgical Techniques

🔹 Anterior Cervical Discectomy and Fusion (ACDF)

• 가장 일반적 수술법
• 통증 원인이 디스크 병변에 있을 경우 탁월한 선택
• 효과:
  • Discogenic pain 제거
  • Height restoration → foraminal decompression
  • 안정성 제공

절차

• Disc 제거 → interbody device 삽입 → anterior plate 고정
• Fusion adjunct: autograft, allograft, synthetic cages 사용 가능

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🔹 Anterior Cervical Corpectomy and Fusion (ACCF)

• 여러 수준의 central disease 존재 시 사용
• 한두 개 이상의 vertebral body 제거 후 통합적 fusion 시행
• 위험성: pseudarthrosis, implant failure 상대적 증가

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🔹 Posterior Approaches

• Posterior instrumented fusion: 다수 segment instability or deformity 동반 시
• Facet joint fusion: 국소적 instability만 있을 경우 고려
• Posterior 접근은 greater blood loss, muscular disruption 위험이 존재

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🔹 Cervical Disc Arthroplasty (CDA)

• 선별적 적응증에서 고려
• 1~2 level degenerative disc disease + preservation of motion 원할 때
• 아직 axial pain 단독에 대한 근거는 ACDF만큼 강하지 않음

Contraindications for CDA: severe facet arthropathy, deformity, instability

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🟩 Outcomes

🔹 Results of Surgery for Axial Pain

• ACDF: 약 70~80% 환자에서 의미 있는 통증 감소 보고
• Discography-guided surgery는 결과가 좋지 않거나 일관되지 않은 경우가 있음
• Pseudoarthrosis 발생 시 통증 지속 및 재수술 필요 가능성 ↑

🔹 Complications

• Adjacent Segment Degeneration (ASD): 510년 내 1525% 발생
• Nonunion/Pseudarthrosis: 흡연자, 다수 segment fusion 시 위험 증가
• Dysphagia, hoarseness: anterior approach 시
• Hardware failure, infection, nerve root injury 등

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🟩 Controversies and Challenges

• Axial neck pain의 정확한 원인 구조물 진단의 어려움
• Discography 사용 여부 논란:
  • Provocative discography는 false-positive 비율 높음
  • 심리적 요소가 검사 결과에 영향을 줄 수 있음
• Motion preservation (e.g., CDA) vs fusion 전략에 대한 장기 결과 비교는 아직 진행 중

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🟩 Summary and Clinical Pearls

🔹 핵심 요약

• Axial neck pain 환자에서 수술적 치료는 신중히 선택되어야 함
• 수술은 명확한 구조적 이상과 보존적 치료 실패 시에만 시행
• ACDF는 여전히 표준 수술법이며, CDA는 선별적 환자에 적용 가능
• 환자 선별이 수술 성공에 가장 중요한 요소

🔹 Clinical Tips

• MRI 단독으로 discogenic pain 진단은 불충분 → comprehensive evaluation 필요
• 수술 전 환자 심리적 평가 시행 고려
• 기대치 조정(patient expectation management)이 필수