[Rothman 7th ed] S5 CERVICAL DEGENERATIVE DISORDERS - 42. Management of Cervical Myelopathy – Surgical Treatment

🟩 Introduction

**Cervical spondylotic myelopathy (CSM)**는 전 세계적으로 가장 흔한 **척수 기능 저하(spinal cord dysfunction)**의 원인이다.
대부분 퇴행성 협착, 후종인대 골화(OPLL), 또는 선천성 협착이 원인이며, 주로 만성적이고 진행성인 양상을 보인다.
진행되면 운동 기능 감소, 일상 생활 기능 저하, 삶의 질 악화로 이어지며,
비수술적 치료에 반응이 제한적이므로 수술이 표준 치료로 간주된다​.

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🟩 Pathophysiology

🔹 기전적 개요

• 척수 압박: 척추관 협착(spinal canal narrowing)이 주원인이며, 이는 다음 요인들에 의해 유발됨:
  • Degenerative spondylosis
  • OPLL
  • Hypertrophied ligamentum flavum
  • Facet joint osteoarthritis
• 선천성 협착: 척추관 직경 <13 mm일 경우 척수병증 발생 위험 증가
• 퇴행성 진행 경과:
  1. Disc degeneration
  2. Ligamentum flavum hypertrophy
  3. Facet laxity
  4. Osteophyte & subluxation

🔹 병리 생리학적 추가 요인

• Spinal cord ischemia (vascular compromise)
• Blood–spinal cord barrier disruption
• Neuroinflammation
• Hypoxic neuronal apoptosis (신경세포 저산소성 세포사멸)

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🟩 Natural History

• 대부분의 CSM은 점진적 신경학적 악화를 동반하며, 치료 없이 진행
• Lees & Turner, Nurick scale 등에서 긴 정체기 + 급성 악화 에피소드를 보임
• OPLL 환자에서는 경미한 외상에 의한 악화 가능성도 제기되었으나, 뚜렷한 증거는 부족

🔹 비수술적 치료의 한계

• Rhee et al. (2013): 중등도 이상의 CSM에서 비수술 치료는 권고되지 않음
• 경증 CSM에서는 단기간 관찰 가능하나, 정기적 평가 필수

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🟩 Indications and Contraindications for Surgery

🔹 수술 적응증

기준설명

신경학적 증상 진행	감각저하, 근력약화, 보행 장애 악화
6개월 이상 증상 지속	보존적 치료에도 불구하고 증상 지속
척수 압박 지표	cord sagittal/transverse diameter ratio ≤ 0.4, cord area < 40 mm²
영상소견과 임상소견 일치	MRI상 고신호, stenosis 소견 등

🔹 수술 금기

• 전신상태 불량 (예: 심부전, 폐혈전증, 악성체중감소 등)
• 수술 스트레스 감당 불가능한 경우
• 고위험군:
  • 심부전: OR 4.59
  • 폐순환 질환: OR 11.29
  • 병적 체중감소: OR 5.43​

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🟩 Prognostic Factors

• 예후 인자 (Tetreault et al.):
  • 사전 기능 저하 정도
  • 나이
  • 보행장애 유무
  • 흡연 상태 (modifiable factor)
  • T2 hyperintensity, T1 hypointensity on MRI

MRI에서 segmental T2 high signal이 많을수록 예후 불량

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🟩 Goals of Surgical Management

• Cord decompression
• Spinal stabilization
• Spinal cord vascularity 회복
• Sagittal alignment 복원

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🟩 Surgical Approach Selection

🔹 고려 요소

평가 기준설명

Sagittal alignment	후만증(kyphosis) 존재 여부
압박 원인 위치	전방 vs 후방 vs 혼합형
병변 범위	단일 vs 다분절성
동반 증상	axial pain, 근력 약화 등
이전 수술력	후방 술기 vs 전방 접근 변경 고려

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🟩 Posterior Approach

🔹 적응증

• 3분절 이상 병변
• 후종인대 골화(OPLL)
• 선천성 협착
• 후방 요소 병변 (ligamentum flavum, facet hypertrophy 등)

단순 후방 감압술은 후만증 동반 시 단독 사용 금기. 정렬 유지가 전제되어야 효과적​

🔹 주요 술기

수술법설명

Laminectomy ± Fusion	감압 효과 뛰어남, 불안정성 보완 필요시 fusion 병합
Laminoplasty	운동성 보존 가능, 고정 필요성 적음

Laminoplasty는 특히 운동성 유지가 필요한 젊은 환자에게 선호됨

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🟩 Anterior Approach

🔹 적응증

• 1~2 segment ventral compression (disc osteophyte complex, ossified PLL 등)
• Segmental kyphosis 동반 시
• Focal cord signal change가 ventral side에 집중된 경우

🔹 주요 수술법

수술법설명

ACDF (Anterior Cervical Discectomy and Fusion)	가장 널리 쓰이며, 안정성 + 감압 효과 모두 제공
Corpectomy	다수 수준의 central compression 또는 vertebral body 병변 시 사용

ACDF는 전방 병변이 국한된 경우에 우수한 선택지
Corpectomy는 다분절 압박 또는 severe kyphosis 시 효과적

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🔹 술기 요점

• Supine position, head extension
• Transverse or oblique skin incision
• Left-side 접근 선호 (RLN 손상 위험 감소)
• Discectomy/Corpectomy 후 interbody cage 삽입 및 anterior plate 고정

Bone graft: autograft (iliac), allograft, PEEK cage 등 가능

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🔹 장단점

장점단점

Direct decompression	Fusion 실패, pseudarthrosis
Kyphosis correction 용이	Adjacent segment degeneration
넓은 시야 제공	Recurrent laryngeal nerve injury, dysphagia

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🟩 Combined Approach

🔹 적응증

• 전방 및 후방 압박 모두 존재
• 심한 kyphotic deformity + multilevel compression
• Corpectomy로는 충분한 decompression이 불가능한 경우

🔹 수술 전략

• Staged 또는 Single-session anterior + posterior surgery
• ACDF/Corpectomy → laminectomy + posterior instrumentation
• 순서: 증례에 따라 anterior-first 또는 posterior-first

일반적으로 후만증이 심한 경우 anterior-first
OPLL 또는 고정성 병변에서는 posterior-first 전략도 가능

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🟩 Outcomes

🔹 기능적 결과

• 대부분의 연구에서 Nurick grade 및 JOA score 개선 확인
• 평균 1~2점의 functional improvement
• Motor > Sensory > Sphincter 순으로 회복 경향

🔹 Imaging-based outcome

• Decompression 이후 cord signal change는 수년간 남을 수 있음
• T1 hypointensity는 영구적 신경 손상 지표 가능성

🔹 Return to Work

• 단순 후방술: 6~8주
• 전방 접근/복합술: 8~12주 이상
• 고정 수술 시 제한적 neck motion으로 재활 필요

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🟩 Complications

합병증설명

C5 palsy	5–10% 발생률, 어깨 벌림 근력 저하, 대부분 6~12개월 내 회복
Dural tear/CSF leak	특히 OPLL 또는 재수술에서 주의
Dysphagia / RLN injury	anterior 접근 시 가장 흔한 합병증
Infection / Hematoma	posterior 접근에서 상대적으로 더 흔함
Pseudarthrosis	ACDF/Corpectomy 시, 다수 병변, 흡연자에서 ↑
Hardware failure	plate 또는 screw loosening, subsidence 등

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🟩 Surgical Strategy Summary

조건추천 접근

1–2 level ventral compression + kyphosis 없음	ACDF
Multilevel ventral compression + kyphosis	ACDF + Corpectomy ± posterior fusion
Multilevel dorsal compression + neutral/lordotic alignment	Laminoplasty or laminectomy
Kyphotic deformity + multilevel disease	Anterior + posterior approach
Motion preservation 필요 + 경증 myelopathy	제한적 상황에서 disc arthroplasty 고려 가능

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🟩 Clinical Pearls

• Laminoplasty는 운동성 보존, 재수술 시 접근 용이
• Corpectomy는 pseudarthrosis 위험 높으므로 fixative support 필요
• C5 palsy 예방: undercutting of foramina + root mobilization
• Decision-making은 cord compression 위치, 정렬, 병변 범위에 따라 달라져야 함
• 고령 환자에서는 MIS posterior decompression + percutaneous fixation 고려

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✅ 결론 (Conclusion)

Cervical myelopathy는 진행성 신경 기능 저하를 특징으로 하며,
영상학적 병변의 위치와 정렬, 임상 증상의 정도, 환자의 전신 상태 등을 종합적으로 고려한 맞춤형 수술 전략이 필요하다.
전방, 후방, 복합 접근 모두 각각의 적응증과 장단점을 갖고 있으며,
장기적인 안정성과 신경 기능 회복, 삶의 질 개선을 목표로 수술 전략이 설계되어야 한다.