[Rothman 7th ed] S3 SURGICAL ANATOMY AND APPROACHES - 23. Sacroiliac Joint Pain: Pathophysiology and Diagnosis

Introduction

• Sacroiliac (SI) joint는 axial skeleton과 pelvis를 연결하는 관절로,
  통증의 중요한 원인이 될 수 있으나 과거에는 그 역할이 과소평가되었다.
• Low back pain 환자의 약 **15%–30%**가 SI joint 기원을 가질 수 있음.
• SI joint pain은 degenerative, traumatic, inflammatory, postoperative (e.g., post-lumbar fusion) 등 다양한 병인에 의해 발생할 수 있음.
• 최근에는 diagnostic injection, image-guided evaluation, minimally invasive SI joint fusion 기법의 발전으로 관심이 다시 증가하고 있다.

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Background

• SI joint는 해부학적으로 안정화된 구조이나,
  적은 범위의 운동(nutation, counternutation)이 가능하다.
• 전통적으로 SI joint는 통증 유발 관절로 간주되지 않았으나,
  최근에는 post-fusion adjacent segment degeneration, pelvic asymmetry, trauma 등과 연관된 통증 원인으로 인식되고 있다.
• 주요 관련 병력:
  • leg length discrepancy
  • pelvic torsion
  • pregnancy and childbirth
  • posterior pelvic ligament strain
• Clinical diagnosis는 도전적이며,
  provocative maneuvers와 fluoroscopy-guided diagnostic injection이 가장 신뢰할 수 있는 진단 도구로 간주됨.

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Anatomy

• SI joint는 auricular-shaped articulation으로,
  sacrum의 lateral surface와 ilium의 medial surface 사이에 위치한다.
• 관절의 상부 1/3은 true synovial joint, 하부 2/3는 syndesmosis 형태로 이루어짐.
• 연령 증가에 따라 관절 연골은 점차 섬유화되고, 관절 운동 범위는 감소한다.
• Joint capsule는 매우 두껍고, 인대 구조들이 관절 안정성 유지에 중요한 역할을 한다.
  • 주요 인대:
    • Anterior sacroiliac ligament
    • Interosseous sacroiliac ligament
    • Posterior sacroiliac ligament
    • Sacrotuberous, sacrospinous ligaments (보조적 안정성)
• Innervation:
  • 정확한 지배는 논란 있으나, 일반적으로 dorsal rami of L4–S3에서 유래한 신경들이 관절 후방을 지배
  • ventral rami에 의한 전방 지배 가능성도 제기됨
• Vascular supply는 주로 iliolumbar, lateral sacral, superior gluteal arteries에서 유래함.

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Pathology

• Sacroiliac (SI) joint pathology는 다양한 기전에 의해 발생할 수 있으며,
  주로 다음과 같은 범주로 분류된다:

1. Degenerative (arthritic) causes
   • Primary osteoarthritis, inflammatory spondyloarthropathy
   • 연령 증가에 따른 퇴행성 변화
2. Traumatic causes
   • 낙상, 추락, 교통사고 등으로 인한 joint subluxation, capsular/ligamentous injury
   • torsional load에 의한 microinstability
3. Postpartum changes
   • 출산 후 hormonal laxity 및 pelvic instability에 의한 반복 손상
4. Post-lumbar fusion
   • adjacent segment overload로 인해 SI joint에 보상적 하중 증가
5. Infectious and neoplastic conditions
   • 드물게 osteomyelitis, sacroiliitis, metastasis

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Diagnosis

Clinical History

• 통증은 보통 unilateral하고, posterior superior iliac spine (PSIS) 근처 또는 gluteal region에 국한됨.
• 방사통은 posterior thigh까지 가능하나, knee 이하로 내려가는 경우는 드묾.
• 일반적 증상:
  • prolonged sitting, standing from sitting, stair climbing, turning in bed 시 악화
• 과거력상 trauma, pregnancy, prior lumbar fusion, leg length discrepancy 등이 진단에 참고됨.

Physical Examination

• 단독 검진으로 확진 어렵고, 일반적으로 provocative maneuvers를 병합해야 함.
• 대표적 검사:
  • FABER (Patrick’s test): hip flexion-abduction-external rotation → SI joint 스트레칭
  • Gaenslen’s test: 한쪽 hip extension과 contralateral hip flexion → pelvic torsion 유발
  • Compression test, Thigh thrust test, Sacral thrust test
• 3가지 이상 양성 시 민감도 및 특이도 상승

Role of Imaging

• 영상은 rule out 용도이며, SI joint 통증 자체를 확인하기는 어려움
• Plain radiographs: 골극, 관절 간격 변화, 불규칙성 확인
• CT: 골성 변화(erosion, sclerosis) 확인에 유용
• MRI: sacroiliitis, bone marrow edema, active inflammation 확인
• SPECT: increased uptake 시 활성 병변 시사

Diagnostic Injection

• Image-guided intra-articular injection은 진단의 gold standard
• Fluoroscopy 또는 CT guidance 하에 시행, joint 내부로 정확한 침투 필요
• Double block paradigm: 두 차례에 걸쳐 다른 약제를 이용한 반응 비교
  • 각각 80% 이상 통증 감소 시 진단적 의미 있음
• Pain diary, numeric pain scale (NPS) 사용하여 객관적 반응 기록

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Summary

• SI joint pain은 low back pain의 주요 원인이며, 정확한 진단이 어려운 경우가 많다.
• 해부학적 복잡성과 통증 양상의 비특이성으로 인해 진단은 multi-modal 접근을 요한다.
• History, provocative physical exam, image guidance, diagnostic injection의 종합적 해석이 필수적이다.
• 최종 진단은 통증 해부학과 주사 후 반응을 일치시킬 수 있을 때 신뢰도가 높다.