[Rothman 7th ed] S3 SURGICAL ANATOMY AND APPROACHES - 22. Anatomy, Nonoperative Results, Preoperative Injections, and Prescriptions

Introduction

Importance of Spine Injections

• 척추 주사 치료는 spinal pathology의 진단과 치료에서 중요한 역할을 한다.
• 주사는 다음의 목적으로 사용된다:
  • diagnostic localization of pain
  • symptom relief를 통한 비수술적 치료
  • 수술 전 예후 예측
• 특히, 수술 전 주사는:
  • 통증 원인이 명확하지 않을 때 진단을 도와주며,
  • 정확한 수술 대상 수준(level)을 결정하는 데 기여함.

Historical Perspective and Evidence

• 척추 주사 치료는 수십 년간 다양한 형태로 시행되어 왔으며, 초기에는 진단적 목적보다는 주로 치료적 통증 완화를 위해 사용되었다.
• 최근 연구에서는 다음과 같은 사실이 강조된다:
  • image-guided injections (e.g., fluoroscopy, CT-guidance)의 정확도가 높음
  • steroid와 local anesthetic 병용 시 효과적임
  • 일부 경우에는 수술을 회피하거나 지연시킬 수 있음
• 다만, evidence-based data는 주사 치료의 효과에 대해 부문적으로만 확립되어 있으며, 결과의 예측력은 병변 위치 및 환자 특성에 따라 차이를 보인다.

Use of Injections in Clinical Practice

• Injection therapy는 다음과 같은 방식으로 임상에 활용된다:
  • facet joint, epidural space, nerve root, SI joint, discs 등 표적 부위에 따라 분류
  • local anesthetic only, 또는 steroid 포함 여부에 따라 치료 목적이 달라짐
  • 일부는 prognostic value를 가지며, 수술 후 결과를 예측하는 데 도움됨

Standardization and Technique

• 정확한 주사 시행을 위해서는 다음이 필수적이다:
  • image guidance (fluoroscopy, CT)
  • standardized protocol
  • 주사 직후의 환자 반응 기록
• 주사 후 즉각적인 반응은 local anesthetic 효과이며, 수일 후 나타나는 완화는 steroid 효과로 판단한다.

 

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Cervical Spine Injection 

Cervical Medial Branch Blocks and Facet Joint Injections

• **Cervical medial branch block (MBB)**는 zygapophyseal joint pain의 진단에 사용됨.
• 각 zygapophyseal joint는 상하 두 개의 medial branch로부터 감각 지배를 받는다.
  • 예: C4–C5 facet은 C4와 C5의 medial branch로부터 지배받음.
• 통상 intra-articular injection 또는 medial branch anesthetic block이 시행되며,
  진단적 목적에서는 local anesthetic only, 치료 목적에서는 steroid를 병용함.
• Fluoroscopic guidance 또는 CT guidance 하에 시행되고, 0.5–1 mL 용량이 일반적이다.
• Complications: 희소하나 bleeding, infection, neural injury, 드물게 vascular uptake

Cervical Epidural Injections

• 주로 cervical radiculopathy 치료에 사용되며,
  interscalene, interlaminar, transforaminal 세 가지 접근 방식이 있다.

Interlaminar Epidural Injection

• midline 또는 paramedian approach를 통해 epidural space로 접근
• 장점: 기술적으로 단순하고 diffuse pathology에 유리
• 단점: 약물의 분산이 비교적 비특이적이며 정확한 신경근 타깃이 어려움

Transforaminal Epidural Injection

• cervical foramen으로 접근하여 특정 nerve root 인접에 약물을 전달
• 장점: 더 높은 선택성, 더 적은 약물량으로 효과 기대
• 단점: vertebral artery 및 radicular artery 손상 위험 → spinal cord infarction 등의 중증 합병증 가능
• 최근에는 CT guidance, digital subtraction fluoroscopy, test injection, non-particulate steroid 사용을 통해 안전성 향상 시도 중

Cervical Selective Nerve Root Blocks

• Radicular pain의 진단과 수술 전 신경근 병변의 수준 확인에 사용됨
• Foraminal narrowing 등으로 인한 다중 병변 의심 시 유용
• 일반적으로 non-particulate steroid와 small volume of local anesthetic 병용
• 시술 후 단기적인 통증 경감이 있으면 해당 신경근이 주요 통증 유발점임을 시사함

Cervical Discography

• 현재는 controversial한 시술로 간주됨
• 목표: discogenic pain 진단, 특히 MRI 상 명확하지 않으나 임상적으로 의심되는 경우
• 시술 시 provocative disc injection을 통해 통증 재현 여부 확인
• 고식적 기준: 통증 재현 시 (+), 인접 디스크에는 통증 없음 (-)
• 사용 빈도는 줄고 있으며, 주요한 합병증으로는 discitis, nerve injury, post-discography pain exacerbation

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Lumbar Spine Injections

Procedure: Lumbar Interlaminar Epidural Steroid Injection

• Indications:
  • lumbar radiculopathy, spinal stenosis, disc herniation
• Approach:
  • midline 또는 paramedian, L2–S1 사이 공간에서 epidural space로 접근
• Technique:
  • Loss-of-resistance technique 사용
  • 약물은 steroid + local anesthetic, 총량은 보통 3–5 mL
• Advantages:
  • 간단하고 다양한 병변에 적용 가능
• Limitations:
  • 약물 분산이 비특이적, target specificity 부족

Procedure: Caudal Epidural Steroid Injection

• Indications:
  • post-laminectomy syndrome, multilevel stenosis, surgical scar tissue
• Approach:
  • sacral hiatus 통해 caudal canal 진입
• Technique:
  • 환자 prone, sacral cornua 촉지하여 hiatus로 접근
  • contrast injection 후 약물 주입, total volume 10–20 mL 가능
• Advantages:
  • scar tissue나 prior surgery 후에도 접근 가능
• Limitations:
  • cranial spread가 제한될 수 있음, 정확한 level targeting 어려움

Procedure: Lumbar Transforaminal Epidural Steroid Injection

• Indications:
  • unilateral radiculopathy, disc herniation, foraminal stenosis
• Approach:
  • "safe triangle" (superior pedicle, exiting nerve root, posterolateral vertebral body) 경로 이용
• Technique:
  • fluoroscopic guidance 필수
  • contrast flow 확인, 이후 small-volume steroid + anesthetic 주입
• Advantages:
  • target specificity 높음, 적은 약물로 효과적
• Risks:
  • spinal cord infarction, arterial injection → non-particulate steroid 권장

Procedure: Lumbar Zygapophyseal Joint Injections (Facet Joint)

• Indications:
  • facet-mediated back pain
• Approach:
  • oblique fluoroscopic view로 superior articular process와 inferior articular process 관절강 진입
• Technique:
  • 각 joint에 약 0.5–1 mL 주입
  • 진단 목적 또는 치료 목적 (steroid 포함 여부에 따라)
• Limitations:
  • 진단 정확도 제한적, placebo 효과 존재 가능

Procedure: Lumbar Medial Branch Blocks and Radiofrequency Ablation

• Purpose:
  • facetogenic pain에 대한 진단 및 치료
• Technique:
  • Medial branch는 transverse process와 superior articular process 사이 경로를 따라 주행
  • 0.5 mL 이하 local anesthetic으로 block 시행
  • 진단 block이 효과 있으면 → radiofrequency ablation (RFA) 고려
• RFA:
  • 약 80°C for 60–90 seconds로 열 응고
  • 효과는 수개월 지속, 필요 시 반복 가능
• Complications:
  • 드물게 numbness, local pain flare, incomplete relief

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Summary

• Spine injection procedures는 통증 진단, 치료, 수술 전 예후 평가를 위해 널리 사용된다.
• 진단적 주사는 통증의 원인 구조를 국소화하고, 특정 수술적 치료가 효과가 있을지를 판단하는 데 도움을 준다.
• 치료적 주사는 단기적인 통증 완화를 제공하고, 일부 환자에서는 수술 회피 또는 지연이 가능하다.
• 성공적인 주사 시술을 위해서는 다음 요소가 필수적이다:
  • Precise anatomic knowledge
  • Fluoroscopic or CT-guided imaging
  • Aseptic technique
  • Appropriate pharmacologic agent selection
• 주사 시술 전에는 적응증, 위험성, 제한점에 대해 환자와 충분한 논의가 필요하며,
  모든 시술은 evidence-based medicine과 clinical judgment에 기반하여 시행되어야 한다.