[Rothman 7th ed] S4 PEDIATRICS - 25. Back Pain in Children and Adolescents

🟩 Introduction

• 소아 및 청소년에서의 요통 유병률은 꾸준히 증가하고 있습니다.
• 15세까지 절반 이상의 아이들이 요통을 경험하며, 청소년기의 유병률은 최대 89%까지 보고됩니다.
• 과거에는 소아 요통이 드문 심각한 질환의 징후로 여겨졌지만, 현재는 대부분 특이 질환 없이 muscle strain or sprain이 주요 원인입니다.
• 특히 10세 이상은 영상검사로 명확한 병인을 찾기 어렵고, 진단과 치료 접근법의 변화가 요구됩니다.

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🟩 History

• 정밀한 병력청취가 필수적입니다. 통증의 발생 방식은 병인을 추정하는 데 중요합니다.
  • Acute pain after trauma → fractures, disc herniation, apophyseal ring separation
  • Insidious pain → Scheuermann kyphosis, benign tumors, mechanical back pain
  • Night pain or waking pain → neoplasm or infection 의심
• 통증의 위치도 감별에 중요:
  • Localized bony pain → possible neoplasms
  • Lumbar pain → spondylolysis, spondylolisthesis
  • Thoracic pain → Scheuermann kyphosis
  • Radiating pain → disc herniation, apophyseal fracture, spinal tumors
• 전신증상(fever, malaise, bruising 등) → leukemia, infection 감별 위해 혈액검사 필요
• 신경학적 증상(weakness, bowel/bladder dysfunction 등)은 즉시 영상검사 필요
• 나이별 주요 원인:
  • <4세: infection, malignancy
  • 5–10세: discitis, osteomyelitis, eosinophilic granuloma
  • >10세: trauma, overuse (spondylolysis, disc herniation)
• 정신사회적 요인도 간과하지 말아야 하며, 정신과적 평가가 필요한 경우도 있음

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🟩 Physical Examination

• 전신상태 확인: 전신질환 의심되면 신속한 감염/종양 평가 필요
• Gait & spinal mobility: 걷기 어려움, hyperextension 시 통증은 spondylolysis 의심
• Palpation: 압통 부위 확인으로 병변 위치 추정
• Lasegue sign (Straight Leg Raise Test): disc herniation 의심 시 양성
• Neurologic Exam: 감각, 운동, reflex 포함. 특히 Babinski, clonus, abdominal reflex는 spinal cord pathology 확인에 중요

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🟩 Diagnostic Studies

• 영상검사는 병력과 진찰 소견에 따라 선택
  • Radiographs (AP & lateral): 10세 이하, 2개월 이상 지속, 야간통 등에는 바로 시행
  • Bone scan/SPECT: radiograph 정상이지만 통증 지속 시 사용, 특히 spondylolysis에 유용
  • CT: bony lesion 확인 또는 SPECT 이상소견 보완 시 활용
  • MRI: 신경학적 이상, 지속적/야간통, scoliosis 동반 시 가장 유용

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🟩 Differential Diagnosis

🔹 Muscle Strain

• 가장 흔한 원인, 특히 운동선수 청소년에서 자주 발생
• 원인: 훈련 강도 변화, 장비 부적합, 기술 부족
• 진찰 소견:
  • 허리 신전근 및 복근 약화
  • Hamstring, hip flexor tightness
• 특이 병력 없음, 활동과 관련된 통증이 다른 질환 감별에 도움
• 치료:
  • 휴식, 냉찜질, 온찜질, NSAIDs
  • 증상 지속 시: 홈 트레이닝 및 스트레칭, 코어 근육 강화 프로그램 필요

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🔹 Disc Herniation

• 주로 청소년 후반에 발생, 급성 또는 반복 외상과 연관
• 증상:
  • 요통 + 하지 방사통 (82%에서 발생)
  • 기침, 재채기, 긴장 시 악화
  • 여성에서 더 흔함
• 진찰 소견:
  • Lasegue sign 양성 (85%)
  • Hamstring tightness, 척추 유연성 저하
• 영상:
  • MRI: 가장 정확, disc bulging과 종양, 감염 등 감별 가능
  • Radiograph는 보통 정상이나 scoliosis, trunk shift 가능
• 치료:
  • 초기: 보존적 치료 (NSAIDs, 안정)
  • 반응 없을 시: 수술적 제거 (Discectomy)
  • 수술 예후: 단기 95% 호전, 장기적으로는 재발률 약 24%

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🔹 Apophyseal Ring Fracture (Slipped Vertebral Apophysis)

• 청소년기 척추체 융합 전 발생, 급성 굴곡/압박 외상 또는 누적 미세외상
• Posteroinferior vertebral body에서 발생하며 spinal canal로 후방 전위
• 증상:
  • 급성 요통 + 하지 방사통
  • Lasegue sign 양성, 신경학적 이상은 드묾
• 진단:
  • CT: 골편 위치, 크기 확인에 가장 정확
  • L4, S1에서 자주 발생
• 치료:
  • 수술적 골편 제거

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🔹 Vertebral Fractures

• 고에너지 외상에서 발생. 낮은 에너지에도 골절 발생 시 종양 의심
• 진단:
  • Radiograph, 필요시 MRI로 인대 손상 평가
• 치료는 골절의 안정성 여부에 따라 결정

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🟩 Developmental Disorders

🔹 Spondylolysis & Spondylolisthesis

• Spondylolysis: pars interarticularis의 stress fracture, 대부분 L5
• 운동선수에서 흔함. 특히 gymnastics, football lineman, ballet에서 발생률 높음
• 증상:
  • 운동 중 요통, 휴식 시 호전
  • 하지 방사통 가능
  • Hyperextension 시 통증, Hamstring tightness
• 진단:
  • Radiograph (Scotty dog sign), SPECT (acute 상태에서 uptake 증가)
  • CT: 불완전 골절 평가 및 회복 확인
• 치료:
  • 초기: 운동 제한, 물리치료, brace 사용
  • 보존적 치료 성공률 73–100%
  • 수술: 6개월 보존적 치료 실패 시 고려

🔹 Scheuermann Kyphosis

• 청소년기 발생하는 thoracic kyphosis, 흔히 남아에서 발생
• 증상:
  • 등 통증 (주로 thoracic apex), 오래 앉아 있거나 활동 시 악화
  • 자세 불량을 주호소로 내원하기도 함
• 진찰:
  • Forward bending 시 rigid kyphosis
  • Hamstring tightness
• 진단 기준 (Sorenson):
  1. 3개 이상 연속된 척추체 전방 wedge > 5도
  2. Disc narrowing
  3. Endplate irregularity
  4. Schmorl nodes
• 치료:
  • 보존적: 물리치료, NSAIDs
  • 성장 여지 있는 경우: Milwaukee brace
  • 수술: kyphosis >75도, 증상 심하거나 미용상 문제 있을 때

🔹 Lumbar Scheuermann Disease

• 드문 변형. 요추의 endplate microfracture로 발생
• Overuse와 관련. Loss of lumbar lordosis, disc space narrowing
• 진단:
  • Radiograph, MRI (disc degeneration, endplate edema)
• 치료:
  • 활동 조절, brace, 대부분 호전

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🟩 Other Spinal Pathologies

🔹 Idiopathic Scoliosis

• 대부분은 무증상이지만, 연구에 따르면 약 32%의 환자가 요통을 호소함
• Left thoracic curve는 spinal cord abnormality와 연관 있음
• 진단:
  • Radiograph로 대부분 충분, 특히 neurologic sign이 없다면 MRI는 필요 없음
  • 예외: 좌측 흉추측만, 8세 미만의 통증성 측만 → MRI 필요
• Spinal pathology가 통증의 원인일 수 있으므로, apex 부위 정밀 평가 필요

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🔹 Syringomyelia

• Central canal의 낭성 팽창 → pain/temperature sensation pathway 손상
• 증상:
  • Left thoracic scoliosis가 흔한 동반 소견
  • Foot deformity, abdominal reflex 비대칭, 감각저하
• 진단: MRI
• 치료: Neurosurgical decompression, 수술 적응증은 낭종 크기 및 증상에 따라 결정

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🔹 Tethered Spinal Cord

• Conus medullaris가 L1-L2 이하에 위치한 경우 tethering 의심
• 증상:
  • 요통, 하지 약화/강직, 발기형
  • 동반 기형: Congenital vertebral anomaly
• 진단: MRI (Thickened filum terminale, low-lying conus)
• 치료: Neurosurgical untethering

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🔹 Idiopathic Juvenile Osteoporosis

• 드문 질환, 10세 전후, 척추 압박골절 및 하지 통증이 주요 증상
• 영상:
  • Vertebral wedging, mild kyphosis
  • Bone mineral density 감소, 대사검사는 정상
• 감별진단: Leukemia
• 치료:
  • 보조기 착용, 소아 류마티스 전문의 치료
  • 대부분 사춘기 이후 호전

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🟩 Infectious and Inflammatory Conditions

🔹 Discitis

• 가장 흔한 소아기 감염성 요통 원인, 주로 5세 미만에서 발생
• 병태생리: endplate vascularity로 인해 세균 침입 용이
• 증상:
  • 요통, 걷기 거부, 복통, 열, Gowers sign
• 진찰:
  • Spine flexion 제한, palpation 시 압통
• 진단:
  • Radiograph: Disc space narrowing, soft tissue swelling (초기에는 정상)
  • Bone scan: 양측 endplate uptake 증가
  • MRI: 가장 민감하고 soft tissue extent 확인 가능
  • Lab: ESR, CRP 상승, WBC 증가 (가변적), 혈액배양 >50% 양성
• 치료:
  • 항생제 치료, 경구 또는 IV
  • 흔한 균: Staphylococcus aureus, Kingella kingae
  • 수술은 드물며, abscess, neurologic deficit시 시행

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🔹 Vertebral Osteomyelitis

• Discitis의 연장 개념으로 이해
• Radiographic bony destruction이 더 뚜렷
• 주요 병원체: Staphylococcus aureus
• 진단: MRI, CT, 필요시 병변 aspirate
• 치료: 항생제 ± 수술

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🔹 Tuberculous Spondylitis (Pott's Disease)

• 최근 증가 추세, 이민자 아동에서 흔함
• 증상: 발열, 야간통, 체중감소, 식욕부진
• 영상:
  • Bone destruction, kyphosis, abscess, calcification
  • Chest X-ray 양성 67%
• 진단:
  • PPD 양성, 면역저하 아동에서는 음성 가능
  • CT-guided needle biopsy에서 결핵 육아종 또는 bacilli 확인
• 치료: 항결핵제 ± abscess drainage

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🔹 Ankylosing Spondylitis

• 청소년기 남아에서 주로 발생하는 척추강직성 척추염
• 증상:
  • Spinal stiffness, forward flexion 시 lumbar lordosis 소실, chest expansion 감소
• 진단:
  • Sacroiliac joint sclerosis/fusion (X-ray)
  • MRI > bone scan (SI joint inflammation)
  • HLA-B27 양성 빈도 높음
• 치료: 류마티스 내과 협진 필요

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🟩 Neoplastic Causes of Back Pain

🔹 Aneurysmal Bone Cyst (ABC)

• 양성, 혈관성, 팽창성 골 낭종으로, 15%가 척추에 발생
• Posterior elements를 주로 침범
• 증상:
  • 국소 요통, 병적 골절 동반 시 악화
  • 신경학적 증상은 드묾
• 영상:
  • Radiograph: 다방성 팽창성 병변 (“bubbly” appearance)
  • CT: 병변의 범위 명확하게 확인
• 치료:
  • 수술적 소파술 + 골 이식
  • Preoperative embolization으로 출혈 감소
  • 불안정 시 동시 척추 고정
  • 재발률 10–14%, 반복 색전술 또는 방사선 사용된 경우도 있음

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🔹 Osteoid Osteoma

• 가장 흔한 소아 척추 양성 종양, posterior elements에 주로 위치
• 증상:
  • 야간통, NSAIDs 또는 aspirin에 의해 완화
  • 척추 유연성 감소, 때론 scoliosis 동반
• 영상:
  • CT: 중심 방사상 저음영(nidus) + 경화
  • Bone scan: nidus uptake 증가
• 치료:
  • 약물치료 시도 가능하나 대부분 외과적 절제
  • CT-guided nidus 제거 또는 열응고술 등 최소침습 시술도 가능

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🔹 Osteoblastoma

• Osteoid osteoma보다 큰 양성 종양, 척추 병변의 40%
• 종종 anterior extension 존재 → 신경학적 증상 유발 가능
• 영상:
  • Radiograph/CT: 뼈 확장 소견
  • MRI: 병변 크기 과대평가 가능
• 치료:
  • 외과적 제거 + 필요시 척추 고정
  • 재발률 약 10%

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🔹 Eosinophilic Granuloma / Langerhans Cell Histiocytosis (LCH)

• 소아에서 발생하는 다발성 또는 국소성 골 용해 병변
• 단일 병변 또는 다발성, 드물게 전신 질환(HSC disease)으로 진행
• 척추 병변의 10–17%에서 발생
• 증상:
  • 국소 통증 또는 limp, 드물게 신경증상
• 영상:
  • Vertebra plana (압축된 척추체): LCH의 전형적인 소견
  • Skeletal survey로 다른 병변 동시 확인
  • Bone scan: 90%에서 양성
• 진단:
  • 병리조직검사: Langerhans histiocytes + eosinophils
• 치료:
  • 대부분 보존적 치료 + 보조기
  • 신경증상 동반 시: 수술 or low-dose 방사선 치료
  • 전신 병변 시: 화학요법
  • 예후: 대부분 자연 소멸, 일부는 추체 높이 부분 회복

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🔹 Leukemia

• 소아기 가장 흔한 악성 질환, 초기 증상으로 요통이 흔함 (6–25%)
• 증상:
  • 요통, 피로, 창백, 식욕 저하, 발열, 멍
• 영상:
  • Osteopenia, compression fractures, leukemic metaphyseal lines
• 진단:
  • CBC 상 비정상 세포 라인, peripheral smear 확인 필수
• 치료:
  • 소아 혈액종양 전문 치료 (화학요법)
  • Spinal brace로 통증 조절 및 압박골절 예방

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🔹 Vertebral Malignant Tumors

• 드물지만 진단 시 과반수에서 요통 동반
• 증상:
  • 성인 디스크 증상 유사 (하지 방사통 등), 더 어린 연령
  • 신경학적 이상 및 반사 변화 동반 가능
• 주요 종양:
  • Ewing sarcoma: sacrum 빈도 높음, 강한 통증 + 신경 증상 동반
  • Osteosarcoma: 척추 침범 드묾, 영상소견 다양
  • 진단은 MRI, CT, 조직검사 필요
• 치료: 종양 종류에 따라 항암제 ± 수술 ± 방사선 병합

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🔹 Spinal Metastasis

• Neuroblastoma: 소아 척추 전이의 가장 흔한 원인
• 위치: thoracic spine 선호
• 진단:
  • Diffuse vertebral change, urinary normetanephrine 증가
  • 종종 초기에는 통증 외 증상 없음

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🔹 Spinal Cord Tumors

• 흔한 종류: Astrocytoma, Ependymoma
• 증상:
  • 점진적 신경 증상: 보행 이상, 배뇨 장애, motor delay
  • 요통이 첫 증상일 수 있음 (58% 환자에서 정형외과 먼저 내원)
• 진찰:
  • Motor deficit, clonus, scoliosis
• 진단: MRI가 최선

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🟩 Nonorthopaedic and Psychosomatic Causes

🔹 Nonorthopaedic Causes

• Intra-abdominal pathology:
  • IBD, hydronephrosis, ovarian cyst, UTI 등
• 특징:
  • 활동과 무관, 야간통이 더 심함
  • 감별 위해 소아과/내과 협진 필요

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🔹 Psychosomatic Pain

• 기질적 원인 없이 지속적 요통을 호소하는 청소년
• 특징:
  • 병력: 가족력, 학교/가정 스트레스, 우울, 불안
  • 평가: 정신과 진료 + 신체활동 유지 위한 물리치료
• 예후:
  • 평균 4.4년 추적 시 71%가 지속적 증상
  • 8년 후에도 62%에서 통증 지속 보고

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🟩 Key Points for Clinical Practice

• Radiograph: 나이 <8세, 2개월 이상 통증, 열, 보행불가 시 필수
• Bone Scan/SPECT: 운동 과사용, 지속적 통증, radiograph 정상일 때
• MRI: 신경학적 이상, atypical scoliosis, 지속통증
• Labs: 열, night pain, hematologic concern 시 CBC, ESR, CRP 등