[Rothman 7th ed] S3 SURGICAL ANATOMY AND APPROACHES - 24. Outcomes of Nonsurgical and Surgical Treatment of Chronic Sacroiliac Joint Pain

 

Nonsurgical Treatment

Medication Management

• Opioids, **nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)**는 급성 통증 조절에 제한적으로 사용 가능하다.
• Immunomodulators, protease inhibitors 등은 inflammatory spondyloarthropathy에 효과가 있으나,
  degenerative 또는 disruption-related SIJ syndrome에는 효과 없음.
• Degenerative sacroiliitis나 SIJ disruption에 대해서는
  질병 경과를 변화시키는 약물 치료는 입증되지 않았다.
• 다른 만성 통증 질환과 마찬가지로 opioid misuse에 대한 우려가 존재한다.

Physical Therapy

• Nonautoimmune SIJ pain에 대해 널리 사용되며,
  목적은 다음과 같다:
  • 기능적 결손 교정
  • trunk stabilizing muscles의 유연성과 근력 강화
  • 증상을 악화시키는 활동 회피 교육
• Manual therapy, stabilizing exercise에 일부 효과가 보고되었으나,
  osteodegenerative SIJ pain에 대한 효과를 입증한 고품질 연구는 없다.
• 비용 대비 효과성도 확립되지 않았으며, 실제 임상에서는 failure rate가 높은 편이다.

Pelvic Bracing

• Pelvic belt는 pregnancy-related SIJ pain에 대해 사용되었으며,
  nonpregnancy SIJ dysfunction에도 시도되었으나
  고품질 근거는 존재하지 않는다.

Sacroiliac Joint Injection

• Intraarticular 또는 periarticular corticosteroid injection이 치료적 목적으로 시행된다.
• 작용기전은 local anesthetic phase, steroid phase로 구성되나, 이 효과에 대한 기전은 명확히 문서화되지 않음.
• 미국에서는 사용이 증가하고 있으나, 고품질 근거는 부족하다.
• 임상시험에 따르면:
  • Periarticular steroid injection은 postpartum SIJ pain에서
    pain, disability, 6-minute walk test, isometric strength 개선에 효과를 보였다.
  • 핀란드 연구팀의 두 무작위 연구에서는 lidocaine 대비 periarticular steroid injection이
    1개월 시점에서 유의한 개선을 보였으나,
    장기 효과는 입증되지 않음.

Radiofrequency Ablation (RFA)

• Lateral branches of the sacral nerve roots에 대한 denervation 기법
• 두 개의 무작위 시험에서 1~3개월 단기 통증 완화가 입증되었으며,
  한 연구에서는 12개월 시점에서도 중등도 효과가 유지되었다.
• 제한점:
  • SI joint ventral aspect에는 적용이 어려움
  • 복잡한 신경 분포로 인해 일부 RF는 비표적 구조물에 작용
  • 이로 인해 통증 재발률이 높을 수 있음

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Surgical Treatment

Background

• 수술적 치료는 주로 fusion procedures 형태로 이루어지며,
  sacroiliac joint (SIJ) dysfunction의 비수술적 치료 실패 후 고려된다.
• 최근에는 **minimally invasive sacroiliac joint fusion (MIS SIJF)**이 널리 사용된다.

Traditional Open Fusion Techniques

• 과거에는 anterior 또는 posterior open SIJ fusion이 주로 시행되었으며,
  이는 morselized bone graft, screw, rod, plate, 또는 wires를 이용한 고정술을 포함했다.
• 이 기법들은 광범위한 조직 박리와 높은 complication rate로 인해 현재는 거의 사용되지 않는다.

Minimally Invasive Sacroiliac Joint Fusion (MIS SIJF)

• 현재 가장 흔히 사용되는 수술법이며, 일반적으로 percutaneous lateral transiliac approach를 통해 시행된다.
• Fluoroscopic 또는 CT navigation 하에
  triangular titanium implants, 또는 cannulated screws를 이용하여 iliosacral trajectory로 고정한다.
• 시술 시간은 평균 30–45분, 출혈은 적으며, 대부분 same-day surgery로 가능하다.
• Anterior approach를 통한 MIS는 일부 고안되어 있으나, 임상적으로는 제한적이다.

Evidence and Outcomes

• 복수의 prospective multicenter trials, randomized trials, long-term cohort studies에서 MIS SIJF의 유효성과 안전성이 입증되었다.
• 대표적 결과:
  • iMIA trial: MIS SIJF가 비수술적 치료 대비 통증 및 기능 향상에서 우월
  • INSITE trial: ODI (Oswestry Disability Index) 개선과 pain relief 입증
  • LOIS study: MIS SIJF 후 5년간 통증 개선, 기능 향상, 재수술률 낮음
• 영상학적 결과:
  • CT 기준에서 약 **85–90%**의 환자에서 성공적 fusion 확인
  • 대부분은 12개월 이내에 골유합 형성

Revision and Reoperation

• MIS SIJF의 revision rate는 낮으며, 다수 연구에서 3% 미만으로 보고된다.
• 실패 원인: 잘못된 진단, 임플란트 위치 이상, 인접 구조물 자극
• 대부분의 재수술은 removal of implants 또는 repeat fixation 형태

Complications

• 전체 complication rate는 low to moderate
• 주요 합병증:
  • nerve root irritation
  • implant malposition
  • wound infection
  • vascular injury (드물지만 치명적일 수 있음)
• Rehabilitation은 보통 빠르며, 대부분의 환자는 수술 수일 내 보행 가능

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Summary

• Chronic SIJ pain은 기존에 과소평가되었으나,
  현재는 독립적 진단 및 치료 대상 질환으로 인정받고 있다.
• 진단은 복잡하지만, provocative maneuvers, image-guided diagnostic injection을 포함한
  multimodal diagnostic strategy가 확립되어 있다.
• Nonsurgical treatment는 일부 환자에서 효과적일 수 있으나,
  많은 경우 증상이 지속되며 제한적 효과에 그친다.
• MIS SIJF는 안전하고 효과적인 치료법으로 자리잡았으며,
  단기 및 장기 연구에서 일관된 pain relief, functional recovery, low revision rate, high fusion rate가 보고되었다.
• 향후 연구는 patient selection, optimal implant strategy, cost-effectiveness,
  biomechanical implications에 초점이 맞춰질 필요가 있다.