[Rothman 7th ed] S4 PEDIATRICS - 27. Idiopathic Scoliosis

🟩 Definition and Classification

• Idiopathic scoliosis는 전체 소아 척추 측만증의 약 80%를 차지하는 가장 흔한 형태로, 명확한 원인을 특정할 수 없는 경우 진단됨.
• 필수 진단 기준은 Cobb angle ≥ 10°, 10도 미만은 spinal asymmetry로 분류.
• 유사 질환인 congenital, syndromic, neuromuscular scoliosis, leg-length discrepancy는 반드시 배제되어야 함.
• 분류는 발병 연령에 따라 4가지:
  • Infantile: 출생 ~ 2세 11개월
  • Juvenile: 3세 ~ 9세 11개월
  • Adolescent (AIS): 10세 ~ 17세 11개월
  • Adult: 18세 이상

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🟩 Epidemiology

• AIS는 가장 흔한 유형이며, 10° 이상 측만은 전체 청소년 중 약 2~3%, 이 중 30도 이상 진행하는 경우는 약 5%, 40도 이상은 0.1% 수준.
• 여아에서 더 흔하며, 진행성 곡선(수술 대상)에서는 여:남 비율이 9:1까지 증가.
• Infantile type은 미국에선 드물고, 주로 유럽 남아에서 좌측 흉추 곡선으로 발생.
• Juvenile type은 약 10–20%를 차지하며, 대부분 여아에서 진단됨. Curve pattern은 AIS와 유사.

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🟩 Etiology and Pathogenesis

• 원인은 **다인성(multifactorial)**으로 여겨짐. 대표적 가설:
  • Intrauterine molding 또는 supine positioning에 의한 압박
  • Proprioception 이상, Central pattern generator 손상
  • Connective tissue disorder, 호르몬 불균형 (melatonin 등)
  • 체간 불균형, 체중지지 역학 변화
• 유전적 소인도 있음:
  • CHD7, CHD2, **LBX1 유전자 다형성(rs11190870)**이 AIS와 연관됨​
• AIS는 **직립 자세(erect posture)**를 유지하는 인간만의 특징적인 생체역학에 따라 발생 가능성 높음

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🟩 Natural History

• 대부분의 경증(10–20도) 곡선은 진행하지 않음
• 진행 예측 인자:
  • Cobb angle ≥ 25도
  • 성장 잔여량이 많을수록 진행 위험 높음 (Risser 0–1, menarche 이전)
  • 여아, 흉요추 위치, 이중 곡선
• Weinstein 등의 장기 추적 연구에 따르면 치료받지 않은 40–50도 곡선도 대부분 통증이나 기능 저하 없이 생활 가능

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🟩 Clinical and Radiographic Evaluation

🔹 History

• 대부분 무증상이지만, 청소년기 요통은 약 1/3에서 보고됨
• 가족력, menarche 시기, 성장 속도, 비정상적인 걸음걸이 평가 필요

🔹 Physical Exam

• Adams forward bend test: 흉부 prominence 확인
• Plumb line, shoulder/pelvic level, rib hump 관찰
• 신경학적 검사 필수: 특히 좌측 흉추 곡선, 어린 나이, 증상 있는 경우

🔹 Imaging

• Standing PA & lateral X-ray로 Cobb angle, vertebral rotation 확인
• Risser sign, triradiate cartilage로 skeletal maturity 평가
• MRI 적응증:
  • 좌측 흉추 곡선
  • 연령 <10세
  • 신경학적 이상 동반 시
  • 빠른 진행 곡선

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🟩 Nonoperative Management

🔹 Observation

• Cobb <25도, 성장이 끝나지 않은 환자에서는 관찰
• 성장기 동안 4–6개월 간격으로 추적 촬영

🔹 Bracing

• 적응증: 25–40도 곡선 + Risser 0–2 + 성장기
• 목표: 수술 회피, 진행 예방
• 종류:
  • Boston brace: 낮 시간대 착용
  • Charleston bending brace: 야간 착용
  • Milwaukee brace: 고위 흉추 곡선
• 효과: Nachemson 연구에서 brace 착용 시 수술률 50% 이상 감소 확인
• 단점: 폐활량 감소, 심리적 거부감

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🟩 Surgical Management

🔹 Indications

• 성장기: >45~50도
• 성인: >50도 + 진행성 증상 또는 통증
• 목표:
  • 변형 교정
  • 장기적 균형 유지
  • 척추 유합 최소화

🔹 Surgical Techniques

1. Posterior Spinal Fusion
   • 현재 표준 수술법
   • Segmental pedicle screw instrumentation 이용
   • Lenke classification에 따라 fusion 범위 결정
2. Anterior Spinal Fusion
   • 선택적 thoracolumbar curve (Lenke 5C)에서 사용
   • 최근 posterior 접근이 우세
3. Minimally Invasive Surgery (VATS)
   • 심미적 우수성, 폐기능 보존 장점
   • 기술 숙련 필요, 적응증 제한

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🟩 Lenke Classification Overview

• AIS 수술의 gold standard 분류 체계
• Curve type (1~6) + Lumbar modifier (A/B/C) + Sagittal modifier (-/N/+)로 구성
• Selective thoracic fusion 여부 판단에 사용
• LIV (Lowest Instrumented Vertebra), LEV (Lower End Vertebra) 선택이 결과에 영향

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🟩 Postoperative Outcomes and Considerations

• 교정률: 평균 60–70%
• 합병증:
  • Pseudarthrosis, implant failure
  • Coronal/sagittal decompensation
  • Reoperation: LIV 선택 오류, 교정 과소/과교정
• 심폐기능: posterior > anterior surgery에서 보존
• 재활: 대개 6–12주 내 활동 복귀, brace 필요 X

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🟩 Future Directions and Advanced Techniques

• Vertebral body tethering (VBT): 성장기 환자 대상 fusionless dynamic correction
• 3D navigation & intraoperative monitoring (MEP, SSEP): 수술 정확도 및 신경 보호 향상
• Direct vertebral rotation (DVR): 흉추 회전 변형 교정에 효과적

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🟩 Key Clinical Pearls

1. Cobb ≥10° + radiographic 특징으로 진단
2. 좌측 흉추 측만, 10세 미만, 신경학적 증상은 MRI 적응증
3. Brace는 성장기 곡선 진행 억제에 효과적
4. 수술 적응 기준은 45~50도 이상, 또는 진행하는 curve
5. Lenke classification은 수술 전략 결정에 핵심
6. LIV 선택은 교정 유지를 위한 중요 요소
7. Postop complication 대비 위해 정밀한 plan 및 모니터링 필수